Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược [có file DOWNLOAD]

Trong lĩnh vực y tế – dược, chứng chỉ hành nghề là điều kiện bắt buộc để được phép tham gia khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Tuy nhiên, thực tế cho thấy không ít hồ sơ bị yêu cầu sửa đổi hoặc bổ sung vì nhiều lý do. Trong bài viết dưới đây, Mediphar USA sẽ cung cấp mẫu đơn chuẩn mới nhất, đồng thời hướng dẫn chi tiết cách viết và những lưu ý cần thiết để bạn có thể hoàn thiện hồ sơ một cách chính xác và tiết kiệm thời gian.

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

Theo quy định tại Nghị định 54/2017/NĐ-CP, mẫu đơn được sử dụng trong hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề dược hiện nay là mẫu đơn bắt buộc, được áp dụng trên toàn quốc đối với cá nhân xin hành nghề trong lĩnh vực dược. Lĩnh vực bao gồm người chịu trách nhiệm chuyên môn tại nhà thuốc, quầy thuốc, tủ thuốc trạm y tế,…

Mẫu đơn đề nghị cấp CCHND là tài liệu quan trọng bậc nhất trong bộ hồ sơ, thể hiện đầy đủ thông tin nhân thân, vị trí hành nghề xin cấp phép, văn bằng chuyên môn và cam kết tuân thủ pháp luật của người nộp đơn.

Cơ quan có thẩm quyền sẽ dựa trên nội dung đơn để đối chiếu với toàn bộ hồ sơ, đánh giá sự phù hợp giữa bằng cấp, kinh nghiệm thực hành và phạm vi hành nghề theo quy định. Nhiều trường hợp hồ sơ bị kéo dài hoặc trả lại chỉ vì mẫu đơn điền chưa chính xác, ghi sai vị trí hành nghề hoặc lựa chọn không đúng phạm vi chuyên môn được phép xin cấp.

Đối với người hành nghề tại nhà thuốc hoặc quầy thuốc, việc ghi đúng phạm vi xin cấp chứng chỉ là yêu cầu đặc biệt quan trọng. Phạm vi hành nghề ghi sai sẽ dẫn đến hồ sơ bị yêu cầu điều chỉnh, gây mất thời gian và ảnh hưởng đến tiến độ xin cấp phép kinh doanh dược của cơ sở.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề dược

Kính gửi: …………………(1)………………….

Họ và tên: ………………………….………………………….……………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….………………………..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….…………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….……….……………………………………………………………………………………………………………..
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:………………………………………………………….Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: …………………………………
Điện thoại: ………………………………… Email (nếu có): ………………………………………
Văn bằng chuyên môn: ………………………….… …………………năm tốt nghiệp……………..
Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược:……………………………………………………………

Từ ngày …………………………. đến ngày …………………………. Tại …………………………..

Nội dung thực hành: ………………………….………………………….……………………………..

Từ ngày ………………………đến ngày …………………………Tại ………………………………..

Nội dung thực hành: ………………………….………………………….……………………………..

Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược thuộc trường hợp sau:

	Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược lần đầu	☐
	Người đã được cấp chứng chỉ hành nghề dược nhưng chứng chỉ hành nghề dược bị thu hồi theo quy định	☐

Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo hình thức:

Xét hồ sơ: ☐ Thi: ☐

Đăng ký phạm vi hành nghề chuyên môn sau: (3)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Liệt kê các vị trí công việc mà cá nhân đề nghị và đáp ứng điều kiện theo quy định tại Mục 1 Chương III của Luật dược 2016)

Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.

Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/05/2017 của Chính phủ gồm:

1	Hai bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn (hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu). Quy định tại điều 13 của Luật, điều 3, điều 18 của NĐ số 54/2017/NĐ-CP;	☐
2	Bản chính xác nhận quá trình thực hành tại cơ sở dược phù hợp (Đối với cơ sở thực hành là cơ sở bán lẻ kèm bản photo giấy CN ĐĐKDD)	☐
3	Bản sao có chứng thực căn cước công dân, giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu (hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);	☐
4	Phiếu lý lịch tư pháp. (Trường hợp là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài phải có lý lịch tư pháp hoặc văn bản xác nhận hiện không phải là người phạm tội hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không thuộc trường hợp bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến hoạt động dược theo bản án, quyết định của Tòa án do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp; phải có các tài liệu chứng minh về việc đáp ứng yêu cầu về sử dụng ngôn ngữ theo quy định tại khoản 2 Điều 14 của Luật dược. Đối với các giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp phải được hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định. Các giấy tờ này phải có bản dịch sang tiếng Việt và được công chứng theo quy định.)	☐
5	Giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược (đối với trường hợp đã bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược đối với người hành nghề dược không có giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược trong thời hạn 03 năm kể từ ngày được cấp Chứng chỉ hành nghề dược hoặc kể từ ngày có giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược gần nhất)	☐
6	Hai ảnh 04cm x 06cm (Nền trắng chụp trong thời gian không quá 06 tháng gần nhất tính đến ngày nộp hồ sơ)	☐

……(2)……, ngày ……. tháng ……. năm

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

>> Tải mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược tại đây – mẫu số 02

Hướng dẫn cách viết đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đúng chuẩn

Để mẫu đơn được tiếp nhận và hồ sơ được xử lý nhanh chóng, người hành nghề cần chú ý cách ghi đúng theo từng phần, đặc biệt đối với những nội dung dễ gây nhầm lẫn:

(1) Kính gửi: Tên cơ quan cấp CCHND.
Họ và tên: Viết đúng họ tên theo CCCD của người xin cấp CCHND, không viết tắt, không dùng tên gọi khác.
Ngày, tháng, năm sinh: Ghi theo định dạng dd/mm/yyyy để đảm bảo thống nhất với hồ sơ cá nhân.
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Ghi đúng theo sổ hộ khẩu hoặc thông tin cư trú trên Cơ sở dữ liệu quốc gia.
Chỗ ở hiện nay: Điền nơi bạn đang sinh sống và làm việc. Nếu đã thay đổi nơi cư trú so với hộ khẩu thì ghi theo địa chỉ hiện tại.
Thông tin CCCD/Hộ chiếu: Ghi số CCCD/hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp. Những thông tin này phải trùng khớp với bản sao CCCD trong hồ sơ.
Điện thoại, Email (nếu có): Điền số điện thoại đang sử dụng để cơ quan cấp chứng chỉ liên hệ khi cần bổ sung hồ sơ.
Văn bằng chuyên môn: Ghi rõ tên văn bằng là Dược sĩ đại học, Dược sĩ trung cấp hay Cử nhân hóa học,… cơ sở đào tạo, năm tốt nghiệp. Không được viết tắt DSĐH, DSTC… và không ghi thiếu tên văn bằng.
Thời gian thực hành tại cơ sở dược: Bạn cần điền theo Giấy xác nhận thực hành, ghi tên cơ sở thực hành, thời gian, nội dung thực hành cần ghi đúng nhiệm vụ trong giấy xác nhận. Nếu thực hành tại nhiều cơ sở, viết lần lượt từng cơ sở theo đúng thứ tự trong giấy xác nhận.
Phần xác định trường hợp xin cấp chứng chỉ: Cần đánh dấu vào ô tương ứng để cơ quan đánh giá điều kiện cấp và thời gian thẩm định.
Phần đề nghị hình thức cấp chứng chỉ: Hiện nay, theo quy định đa số trường hợp cấp CCHND theo hình thức xét hồ sơ. Chỉ một số vị trí đặc thù mới yêu cầu hình thức thi theo Điều 28 Nghị định 54.
(3) Các vị trí hành nghề theo quy định từ Điều 15 đến Điều 22 của Luật dược, cụ thể:

Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 2, 3 dưới đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm và nguyên liệu sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 5, 6 dưới đây.
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất dược liệu;
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của hộ kinh doanh, hợp tác xã sản xuất dược liệu.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 10, 11 dưới đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn vắc xin, sinh phẩm.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 13, 14 sau đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của quầy thuốc.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của tủ thuốc trạm y tế xã
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 20 dưới đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc, trừ trường hợp 22 dưới đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp 24 dưới đây.
Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 26 dưới đây.
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm.

Danh mục tài liệu nộp kèm theo đơn: Cần dựa trên hồ sơ yêu cầu để chuẩn bị và đánh dấu vào các ô tương ứng đồng thời các giấy tờ trên phải được sắp xếp theo đúng thứ tự để thuận lợi trong quá trình thẩm định.
(2) Tên địa danh.

Một mẫu đơn được viết đúng chuẩn, đầy đủ và chính xác sẽ giúp toàn bộ quá trình xin cấp chứng chỉ hành nghề dược diễn ra suôn sẻ và rút ngắn đáng kể thời gian xử lý. Việc nắm rõ cách điền từng phần không chỉ thể hiện sự chuyên nghiệp của người đề nghị mà còn là yếu tố then chốt để cơ quan thẩm quyền đánh giá tính phù hợp của hồ sơ.

Đi kèm với mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược là bộ hồ sơ hoàn chỉnh, bao gồm văn bằng chuyên môn phù hợp, giấy xác nhận thời gian thực hành, bản sao CCCD, phiếu lý lịch tư pháp cùng các giấy tờ liên quan theo quy định. Đây là những tài liệu bắt buộc để cơ quan thẩm quyền đánh giá năng lực và điều kiện hành nghề của người đề nghị.

Cách viết đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

Một số câu hỏi thường gặp

Có cần đủ thời gian thực hành mới được cấp CCHND không?

Việc yêu cầu đủ thời gian thực hành nhằm bảo đảm người hành nghề có đủ kinh nghiệm và khả năng xử lý chuyên môn trước khi được cấp phép. Trường hợp thiếu thời gian thực hành, hồ sơ sẽ không được tiếp nhận hoặc sẽ bị yêu cầu bổ sung bằng cách đi thực hành đủ thời gian tối thiểu theo quy định pháp luật.

Thời gian xử lý hồ sơ cấp CCHND mất bao lâu?

Theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP, thời gian giải quyết hồ sơ thông thường là 30 ngày kể từ khi tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Tuy nhiên, với các hồ sơ có văn bằng do nước ngoài cấp hoặc có yêu cầu xác minh, thời gian xử lý có thể kéo dài đến 180 ngày.

Người đề nghị nên chuẩn bị đầy đủ tài liệu và thông tin ngay từ đầu để giảm thiểu nguy cơ kéo dài thời gian xét duyệt. Sau khi phê duyệt cấp CCHND thì giấy chứng nhận sẽ được gửi đường bưu điện hoặc cá nhân tự đến cơ quan có thẩm quyền để nhận.

Cho thuê Chứng chỉ hành nghề dược có bị thu hồi không?

Theo Luật Dược sửa đổi 2024, hành vi cho thuê, cho mượn, thuê, mượn hoặc để người khác sử dụng Chứng chỉ hành nghề dược là một trong các trường hợp bị thu hồi chứng chỉ. Đây được xem là hành vi vi phạm nghiêm trọng, làm ảnh hưởng đến an toàn chuyên môn và trật tự quản lý hành nghề dược.

Cá nhân được cấp tối đa bao nhiêu chứng chỉ hành nghề dược?

Mỗi cá nhân chỉ được cấp một Chứng chỉ hành nghề dược duy nhất. Chứng chỉ này ghi đầy đủ phạm vi hành nghề mà cá nhân đủ điều kiện và có giá trị trên toàn quốc, không quy định thời hạn hiệu lực. Trường hợp một cá nhân có từ hai chứng chỉ trở lên, chứng chỉ sẽ bị thu hồi theo quy định pháp luật.

Kết luận

Việc hoàn thiện mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đòi hỏi sự cẩn trọng và tuân thủ đúng quy định pháp luật. Một mẫu đơn đúng chuẩn không chỉ giúp hồ sơ được tiếp nhận nhanh chóng mà còn phản ánh sự chuyên nghiệp của người hành nghề trong quá trình chuẩn bị giấy tờ và tuân thủ quy định của ngành y tế. Mediphar USA hy vọng bài viết này mang đến cho bạn cái nhìn toàn diện và giải pháp rõ ràng để hoàn thiện hồ sơ cấp chứng chỉ hành nghề một cách chính xác.

Hơn 150 sản phẩm thực phẩm chức năng và mỹ phẩm giá tốt từ nhà máy Mediphar USA

Nếu bạn đang có nhu cầu tìm nguồn hàng thực phẩm chức năng sỉ, chất lượng, đầy đủ hóa đơn, và được nhập trực tiếp từ nhà máy sản xuất. Hãy tham CLICK khảo ngay danh mục sản phẩm của Mediphar USA

Nguồn tham khảo:

Mời bạn đánh giá chất lượng bài viết!

MEDIPHARUSA

Đã kiểm duyệt nội dung

Mediphar USA tự hào là đơn vị tiên phong trong lĩnh vực sản xuất, gia công và phân phối thực phẩm chức năng bảo vệ sức khỏe và mỹ phẩm tại Việt Nam. Với hơn 20 năm kinh nghiệm và sở hữu nhà máy sản xuất đạt chuẩn GMP đầu tiên tại khu vực phía Nam, chúng tôi cam kết mang đến những sản phẩm chất lượng vượt trội, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người tiêu dùng.